Чрезмерное кровотечение

Авторы:

Joel L. Moake , MD, Baylor College of Medicine

Последнее изменение содержания ноя 2018

На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У больных могут возникать необъяснимые носовые кровотечения, чрезмерные или длительные менструальные выделения (меноррагия) или длительные кровотечения после небольших порезов, чистки зубов щеткой или зубной нитью или травмы. У других больных могут наблюдаться необъяснимые поражения кожи, включая петехии (маленькие внутрикожные кровоизлияния или кровоизлияния слизистой), пурпура (участки слизистой оболочки или кожи, пораженные кровоизлияниями большими по размеру, чем петехии), кровоподтеки (синяки) или телеангиоэктазии (когда на коже или слизистой оболочке видны расширенные мелкие сосуды). У некоторых тяжелых больных кровь может внезапно начать течь из сосудистых проколов или повреждений кожи, перерастая в тяжелое кровотечение из этих мест или кровотечение желудочно-кишечного или мочеполового трактов. У некоторых больных первым признаком являются результаты лабораторного исследования нарушений, указывающие на восприимчивость к чрезмерному кровотечению, которое было обнаружено случайно.

Этиология

Обильное кровотечение может возникать вследствие различных механизмов (см. таблицу Некоторые причины обильного кровотечения [Some Causes of Excessive Bleeding]), включающих следующее:

• тромбоцитарные нарушения;
• коагуляционные нарушения;
• дефекты кровеносных сосудов

Тромбоцитарные нарушения могут включать в себя ненормальное количество тромбоцитов (как правило, слишком маленькое количество тромбоцитов, хотя и слишком повышенное их количество, может быть связано либо с тромбозами, либо с чрезмерным кровотечением), нарушения тромбоцитарной функции или сочетание обоих факторов. Коагуляционные нарушения крови могут быть приобретенными и наследственными.

Итак, самыми распространенными причинами чрезмерного кровотечения являются:

• Тяжелая форма тромбоцитопении
• Чрезмерная антикоагуляция, как при использовании варфарина, гепаринов или пероральных антикоагулянтов прямого действия
• Заболевания печени (недостаточное производство факторов свертывания крови)

Некоторые причины чрезмерного кровотечения

Анамнез

Во время сбора анамнеза настоящего заболевания необходимо определить локализацию кровотечения, степень тяжести и продолжительность кровотечений и связь кровотечения с возможными провоцирующими событиями.

При исследовании систем организма нужно дополнительно узнать о неявных кровотечениях, которые не были приняты во внимание (например, у больных с жалобами на синяки, возникающие даже при лёгких ушибах, нужно спросить про частые носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, мелену/кишечное кровотечение, кровохарканье, кровь в кале или моче). У больных также нужно узнать про симптомы возможных причин, в т.ч. о болях в животе, диарее (болезни желудочно-кишечного тракта), боли в суставах (заболевания соединительной ткани), аменорее и утренней тошноте (беременность).

В истории перенесенных заболеваний должны быть выявлены системные условия, связанные с дефектами тромбоцитов или коагуляции, в частности:

• Тяжелые инфекции, рак, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, беременность, системная красная волчанкаили уремия
• Предшествующее чрезмерное кровотечение/необычное кровотечение/использование переливания крови
• Случаи чрезмерного кровотечения в семье

Следует обратить внимание на лекарственный анамнез, особенно на использование гепарина, варфарина, ингибиторов P2Y12, новых пероральных ингибиторов прямого действия тромбина или фактора Xa, аспирина и НПВС. Следует также опросить пациентов, принимающих варфарин, на предмет приема других препаратов и продуктов питания (включая растительные пищевые добавки), которые снижают метаболизм варфарина и таким образом повышают его антикоагулянтный эффект.

Объективное обследование

Показатели жизненно важных функций и общий внешний вид могут указывать на гиповолемию (тахикардия, гипотония, бледность, потоотделение) или инфекции (лихорадка, тахикардия, гипотония с воспалительными заболеваниями/сепсисом).

Кожу и слизистую оболочку (нос, рот, влагалище) проверяют на наличие петехий, пурпуры и телеангиэктазий. Желудочно-кишечное крово­течение часто может быть выявлено путем проведения пальцевого ректального исследования. Признаки кровотечения в глубоких тканях включают в себя болезненность во время движения и локальные отеки, мышечные гематомы и, в случае внутричерепного кровотечения, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц, фокальные неврологические нарушения или комбинацию этих факторов.

Характерными признаками злоупотребления алкоголем или заболеваний печени являются асцит, спленомегалия (вторична по отношению к портальной гипертензии) и желтуха.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

• Признаки гиповолемии или геморрагического шока
• Беременность или недавние роды
• Признаки инфекций или сепсиса

Интерпретация результатов

Кровотечение у пациентов, принимающих варфарин, особенно вероятно при увеличении дозы или добавлении других препаратов или продуктов питания, которые мешают инактивации варфарина. Телеангиэктазии в области лица, губ, на слизистой оболочке ротовой полости или носа, на кончиках пальцев рук и ног у пациента с отягощенным семейным анамнезом чрезмерного кровотечения вероятнее всего указывают на наследственную геморрагическую телеангиэктазию.

Поверхностные кровотечения, в т.ч. кожи и слизистых оболочек, указывают на количественный или качественный дефект тромбоцитов или дефекты кровеносных сосудов (например, амилоидоз).

Кровотечение в глубоких тканях (например, гемартрозы, мышечные гематомы забрюшинного кровоизлияния) предполагает нарушение коагуляции (коагулопатия).

Семейный анамнез чрезмерного кровотечения указывает на врожденную коагулопатию (например, гемофилию), качественное тромбоцитарное расстройство, вариант болезни фон Виллебранда (БВ) или на наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Отсутствие таких случаев не исключает, однако, наследственных нарушений гемостаза.

Кровотечение у беременных или недавно родивших, которые находятся в состоянии шока, или имеющих серьезные инфекции является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Кровавый понос и тромбоцитопения у пациента с температурой и наличием симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта указывают на гемолитико-уремический синдром (ГУС), который часто ассоциируется с инфекцией Escherichia coli О157:Н7 (или другими штаммами, которые вырабатывают шига-подобный токсин E. coli ).

Пальпируемая пурпурная сыпь на разгибательных поверхностях конечностей у детей указывает на иммуноглобулин-А ассоциированный васкулит, особенно если она сопровождается лихорадкой, полиартралгией или желудочно-кишечными симптомами.

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем или с болезнью печени, могут быть проявления коагулопатии, спленомегалии, тромбоцитопении.

У больных, злоупотреблявших внутривенными препаратами или имевших потенциально опасные сексуальные контакты, может быть ВИЧ-инфекция.

Обследование

Большинству пациентов требуется проведение лабораторных исследований (см. таблицу Лабораторные исследования гемостаза по фазам [Laboratory Tests of Hemostasis by Phase]). Первоначальные исследования включают

• Общий анализ крови с количеством тромбоцитов
• Мазок периферической крови
• Протромбиновое время (ПТВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)

Лабораторные методы исследования гемостаза по фазам

Скрининговые тесты позволяют оценить компоненты системы гемостаза, включая количество циркулирующих тромбоцитов и пути плазменной коагуляции (см. рисунок Пути свертывания крови [Pathways in blood coagulation]). Наиболее распространенными скрининг-тестами на нарушения свертываемости являются анализы на определение количества тромбоцитов, ПВ и АЧТВ. Если результаты находятся за пределами нормы, то проведение специальных тестов поможет определить дефект. Определение уровня продуктов деградации фибрина является критерием активации фибринолиза в условиях in vivo (как правило, на фоне чрезмерной коагуляции при ДВС).

Протромбиновое время (ПВ) необходимо для выявления нарушений во внешнем и общем пути свертывания (плазменные факторы VII, X, V, протромбин и фибриноген). ПВ рассчитывается как международное нормализованное отношение (МНО), которое отражает соотношение ПВ пациента с контрольным значением лаборатории; МНО позволяет учитывать различия в реагентах между различными лабораториями. Так как реагенты и приборы отличаются друг от друга, каждая лаборатория определяет свои границы нормальных значений для ПВ и АЧТВ; стандартные границы нормы для ПВ составляют от 10 до 13 секунд. Если МНО на >1,5 секунд или ПВ ≥ на 3 секунды больше контрольных значений лаборатории, то это является признаком нарушений и требуется проведение дальнейшей оценки. МНО является полезным инструментом для скрининга нарушений коагуляции при различных приобретенных условиях (например, дефицит витамина К, заболевания печени, ДВС-синдром). Он также используется для мониторинга терапии с пероральным антагонистом витамина К, варфином.

Частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) исследует плазму на отклонение в факторах внутреннего и общего пути (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген; факторы XII, XI, IX, VIII, X и V; протромбин; фибриноген). АЧТВ тесты определяют недостаточность всех факторов свертывания крови, за исключением фактора VII (измеряется ПВ) и фактора XIII (измеряется путем анализа на фактор XIII). Стандартные границы нормы составляют от 28 до 34 секунд. Результат в пределах нормы показывает, что по крайней мере 30% всех факторов свертывания в пути присутствуют в плазме. Гепарин продлевает ЧТВ, и ЧТВ часто используют для контроля за проведением гепариновой терапии. Ингибиторы, которые увеличивают АЧТВ, включают аутоантитела к фактору VIII (см. такжеГемофилия [Hemophilia] и Причины коагуляционных расстройств, вызванных циркулирующими антикоагулянтами [Coagulation Disorders Caused by Circulating Anticoagulants]) и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт—см. также Тромботические расстройства [Thrombotic Disorders]).

Удлинение ЧВ или АЧТВ может отражать

• Дефицит факторов свертывания
• Наличие ингибитора компонента коагуляционного каскада (включая наличие в кровотоке перорального антикоагулянта прямого действия – ингибитора тромбина или фактора Xa)

ПВ и АЧТВ не увеличиваются пока нет 70% нехватки одного или более факторов свертывания крови. Для определения того, отражает ли увеличение дефицит одного или нескольких факторов свертывания или присутствие ингибитора, испытание повторяют после смешивания плазмы больного с нормальной плазмой в соотношении 1:1. Поскольку эта смесь содержит минимум 50% от нормального уровня всех факторов свертывания, то отсутствие почти полной коррекции показателей ПВ и АЧТВ с помощью смеси указывает на наличие ингибитора в плазме пациента.

Ранее использовавшиеся тесты являются довольно сомнительными.

Нормальные результаты исследования на начальном этапе могут исключить множество нарушений свертываемости. Исключения составляют болезнь Виллебранда (БВ) и наследственная геморрагическая телеангиэктазия. БВ является заболеванием, при котором дефицит фактора VIII часто оказывается недостаточным для продления АЧТВ. Пациентов с нормальными результатами первичных исследований и наличием симптомов или признаков кровотечения, с отягощенным семейным анамнезом нужно обследовать на БВ с помощью определения антигена к ФВ в плазме, ристоцетин-кофакторной активности (непрямой тест на крупные мультимеры ФВ), типа мультимера ФВ и уровней фактора VIII.

При тромбоцитопении мазок периферической крови часто указывает на причинные факторы (см. таблицу Показатели периферической крови при тромбоцитопении [Peripheral Blood Findings in Thrombocytopenic Disorders]). Если мазок в норме, пациенты должны пройти анализ на ВИЧ-инфекцию. Если результат теста на ВИЧ отрицательный, беременность отсутствует и пациент не принимал препаратов, вызывающих разрушение тромбоцитов, то это скорее всего иммунная тромбоцитопения. Признаки гемолиза (фрагментированные эритроциты в мазке, снижение уровня гемоглобина) указывают на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) или гемолитико-уремический синдром (ГУС), хотя иногда и другие гемолитические расстройства могут иметь такие же признаки. ГУС развивается у пациентов с геморрагическим колитом. Проба Кумбса показывает отрицательный результат при ТТП и ГУС. Если в общем анализе крови и периферическом мазке крови выявляют другие виды цитопений или аномальные лейкоциты, подозревают гематологическую патологию, которая поражает несколько типов клеток, для диагностики необходимы аспирация и биопсия костного мозга.

Увеличенное АЧТВ с нормальными тромбоцитами и ПВ указывает на гемофилию А или В. Необходимо проведение исследования на фактор VIII или IX. К ингибиторам, увеличивающим АЧТВ, относятся аутоантитела против фактора VIII и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт). Врачи подозревают один из этих ингибиторов, когда увеличенное АЧТВ не приходит в норму после смешивания с нормальной плазмой в пропорции 1:1.

Увеличенное ПВ с нормальными тромбоцитами и АЧТВ указывает на недостаток VII фактора. Врожденная недостаточность фактора VII – редкое явление; однако короткий период полураспада фактора VII в плазме приводит к тому, что у пациентов, которым начинают проведение антикоагулянтной терапии варфарином, или у пациентов с начальной стадией заболевания печени происходит более быстрое снижение фактора VII до низких уровней, чем у других витамин К-зависимых факторов свертывания.

Увеличенные ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией указывают на ДВС, особенно вкупе с осложнениями беременности, сепсисом, раком или травмами. Повышенный уровнь d-димеров (или продуктов распада фибрина) и снижение уровня фибриногена плазмы при проведении серийных испытаний подтверждают это.

Удлиненное ПВ или АЧТВ с нормальным уровнем тромбоцитов наблюдается при болезни печени или дефиците витамина К, либо во время антикоагулянтной терапии варфарином, нефракционированным гепарином или пероральными антикоагулянтами прямого действия, ингибирующими тромбин или фактора Ха. Заболевание печени подозревают на основании анамнеза и подтверждают регистрацией повышенного уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина; рекомендовано провести обследование на гепатит.

Визуализация часто используется для обнаружения скрытых кровотечений у пациентов с нарушениями свертываемости крови. Например, больным с сильными головными болями, травмами головы или потерей сознания должно быть сделано КТ головы. КТ органов брюшной полости необходимо пациентам с болью в животе или другими симптомами, связанными с внутрибрюшинным или забрюшинным кровотечением.

Лечение

• Лечение должно быть направлено на основное заболевание

Лечение направлено на основное расстройство и на любую гиповолемию. Для немедленного лечения кровотечений вследствие коагулопатии, которая еще не была диагностирована, не дожидаясь результатов диагностики, следует начинать вводить свежезамороженную плазму, которая содержит все факторы свертывания крови.

Основные положения

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание подозревают у пациентов с сепсисом, шоком или трудностями при беременности и родах.
• Распространенной является легкая тромбоцитарная дисфункция, вызванная аспирином, ингибиторами P2Y12 или нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Легкие синяки при отсутствии других клинических проявлений и нормальные результаты лабораторных исследований скорее всего указывают на доброкачественность.